SOCIETA' ITALIANA DI ALCOLOGIA
DIRETTIVO NAZIONALE

Gruppo di Lavoro: Alcol, Psicologia Clinica e Psichiatria

Coordinatore: Fabio Madeddu (Milano)
In collaborazione con Ines Giorgi (Pavia) e
Caterina Viganò (Milano)

L'alcolismo ha da sempre rappresentato una problematica di notevole interesse sia per la Psichiatria che per la Psicologia Clinica; alle radici di questo interesse si ritrova la rilevante presenza di un disagio psichico che induce, accompagna e alimenta nel tempo le condotte di abuso e dipendenza.

L’area psichiatrica si è focalizzata, soprattutto negli ultimi anni, sugli aspetti diagnostici e di trattamento farmacologico mentre quella legata alla psicologia clinica ha cercato di chiarire e affrontare cause ed effetti con gli strumenti suoi propri, meno codificabili ma di grande rilevanza teorica e terapeutica. In generale, l’incontro fra queste due discipline e le diverse dimensione delle problematiche legate all’alcol ha prodotto numerosissime riflessioni e prospettive che corrono il rischio però di lasciare l’operatore alle prese con uno scenario poco integrato o contraddittorio.

Alcolismo e Psichiatria - La pratica clinica dimostra fenomeni di comorbilità molto frequenti tra alcolismo e disturbi psichiatrici e ciò trova conferma nei dati epidemiologici che quantificano la frequenza della loro associazione.

Esaminando alcuni studi sull’argomento pubblicati negli ultimi dieci anni, emerge chiaramente un’associazione significativa tra alcolismo e patologie psichiatriche, unanimemente evidenziata da tutte le ricerche: le stime di comorbilità raggiungono il 70%.

Seppure l’intero spettro psicopatologico possa accompagnare condotte di abuso e dipendenza da alcol, si possono individuare in particolar modo quattro categorie nosografiche prevalenti: Disturbi Affettivi, Disturbi d’Ansia, Disturbi Psicotici e Disturbi da Uso di altre sostanze psicoattive; di potenziale grande interesse risulta anche l’area legata al Post Traumatic Stress Disorder (PTSD).

La relazione tra alcol e patologie psichiatriche appare estremamente complicata alla luce della considerazione che molti disturbi mentali possono essere o all’origine o conseguenza del bere problematico e, indipendentemente da quale sia la patologia primaria, questa influenzerà significativamente l’insorgere, il decorso e il mantenimento nel tempo dell’altra. 

E’ quindi evidente l’influenza reciproca che queste due categorie diagnostiche esercitano l’una sull’altra ed è inoltre interessante osservare l’assoluta assenza di un vero rapporto di causa - effetto: la presenza di uno dei due disturbi non è mai vincolante per la comparsa dell’altro pur rappresentando un fattore di rischio che, solo in presenza di altri fattori di rischio concomitanti (specifiche caratteristiche di personalità, fattori genetici, disponibilità ambientale della sostanza, fattori sociali e familiari ecc.), innalzerà sempre di più la probabilità di ammalare. 

La presenza di molteplici fattori di rischio, che agiscono sinergicamente come con-cause per lo sviluppo di condotte di dipendenza, assume particolare rilevanza alla luce del dibattito ancora fervente sulle cause dell’alcolismo. Oggi è comunemente accettato che gli approcci monofattoriali, ampiamente impiegati in passato,  non sono sufficienti a inquadrare il fenomeno alcolismo nella sua complessità; tale fenomeno appare a tal punto variegato che alcuni autori hanno proposto la sostituzione del termine Alcolismo con quello di Bere Problematico (“Drinking Problems”) intendendo così tutta una serie di condotte che vanno ben al di là dell’immagine dell’alcolista radicata nel senso comune.  

Un altro versante di questa complessa relazione è rappresentato dalla relazione fra Alcolismo e Disturbi di Personalità. La ricerca empirica in questa prospettiva, pur dimostrando una consistente comorbilità tra Disturbi da Uso di Sostanze e Disturbi di Personalità (DP), ha infatti messo in evidenza una relazione significativa ma complessa tra le due categorie nosografiche smentendo l’ipotesi dell’esistenza di una Addictive Personality cioè di un substrato personologico ben definito che accomuni tutti gli alcolisti  predisponendoli al ricorso alla sostanza.

La complessità della relazione tra Alcolismo e DP sembra essere confermata dalla eterogeneità delle diagnosi di Asse II associate alla Dipendenza da Alcol; non sorprende tuttavia che le maggiori stime si ottengano per i Disturbi di Personalità del Cluster B, tradizionalmente associati all’impulsività, all’instabilità affettiva e a un’identità fragile.

Il problema della personalità del paziente alcolista assume rilevanza anche in funzione della pianificazione dell’intervento terapeutico, condizionando in maniera determinante l’adesione al contratto e la compliance al trattamento stesso. Infine, non sono da sottovalutare le ricadute delle condotte di dipendenza sull'inquadramento diagnostico del paziente e sulla stabilità della diagnosi nel tempo. 

Alcolismo e Psicologia Clinica - Il sogno di una cartella alcologica, coltivato da molti anni da diversi operatori in vari contesti, potrebbe divenire realtà  per quanto riguarda l’area psichica, alla luce dell’esperienza clinica e di ricerca maturata e dell’affinarsi delle tecniche di assessment.

Poter disporre di un percorso diagnostico comune e condiviso di valutazione del paziente é senza dubbio una risorsa con ricadute di notevole rilevanza per quel lavoro di rete che qualifica l’agire in ambito alcologico e delle dipendenze in genere.

La consapevolezza degli ostacoli e delle difficoltà incontrate fino ad ora dovrebbe orientarci verso l’adozione di un modello articolato che possa essere adottato da servizi con caratteristiche e risorse diverse, ma che condividano la necessità di definire alcune variabili rilevanti per tutti e approfondirne altre, specifiche per filoni di ricerca.

Alcune variabili psicologiche sono state riconosciute associate alle problematiche di aderenza ai trattamenti e all’esito degli stessi, fra queste i livelli di ansia, sia di stato che di tratto, il tono dell’umore, l’instabilità emozionale e altre caratteristiche di personalità quali ad esempio l’oppositività e la scarsa tolleranza alle frustrazioni che, pur non configurando un disturbo di personalità, caratterizzano l’alcolista e rendono problematico il mantenimento della presa in carico.

L’utilizzo di criteri comuni e strumenti solidi da un punto di vista psicometrico per la definizioni delle variabili elencate potrebbe essere un obiettivo perseguibile.

Dall’altro canto, l’attenzione della Psicologia Clinica dovrebbe focalizzarsi non solo su variabili intrapsichiche, ma porre l’attenzione su aspetti relazioni e psicosociali in genere. La storia di malattia e la storia della cura sono senza dubbio  capitoli importanti, la cui raccolta viene lasciata all'esperienza e alla professionalità dei diversi operatori, ma che potrebbe essere percorsa liberamente,  seguendo dei nodi predefiniti sui quali vi sia ampio consenso. Si può pensare a una sorta di mappa che descriva il percorso dell’alcolista e che possa essere aggiornata in tempi e da persone diverse, cercando di restituire continuità e senso ad una frammentazione di esperienze.

In ambito familiare potrebbe essere stimolante studiare la figura del  caregiver, di cui sono note le problematiche per quanto riguarda le patologie croniche disabilitanti, ossia il sovraccarico emozionale, il bisogno di conoscere meglio le dimensioni e le caratteristiche del problema che riguarda il proprio congiunto e il personale scadimento della propria qualità di vita.     

Infine, una tematica attuale, sovente subita dagli operatori, é la necessità di disporre di indici di outcome che caratterizzino e qualifichino il nostro operare in ambito psichico. Non é facile trovare soluzioni semplici in grado di quantificare un processo così complesso, ma potrebbe essere un modo per chiarire a  noi stessi le potenzialità, nonché i limiti del nostro lavoro. 

Progetto

Lo scopo che questo gruppo si prefigge è quello di creare una rete di collegamento per integrare i contributi e rendere proficuo il confronto tra i soci SIA che abbiano già mostrato interesse per queste tematiche; ciò al fine di creare un linguaggio comune per agevolare lo scambio tra gli operatori che a vario titolo si occupano di  alcol-dipendenza.

In linea generale, sono state  individuate tre possibili aree di ricerca.

La prima di queste, Alcol e Comorbilità Psichiatrica, riguarda la comorbilità psichiatrica in senso classico e tradizionale con particolare riferimento alle patologie di Asse I e con tutte le implicazioni in termini di trattamento farmacologico e impostazione del lavoro riabilitativo; la Dott.ssa Caterina Viganò, di Milano, coordinerà questa prima area.

Un secondo tema è invece legato allo specifico degli Interventi Gruppali, da sempre strumento d'elezione nel trattamento delle condotte di abuso e dipendenza da alcol; l'approfondimento di questa area nelle sue implicazioni psichiatriche e cliniche sarà coordinato dalla Dott.ssa Ines Giorgi di Pavia. Infine, un'ultima area riguarda l'intreccio tra Alcol e Personalità in tutte le sue diverse sfaccettature e verrà coordinata dal Dott. Fabio Madeddu. Fra gli argomenti che potrebbero risultare di comune interesse, oltre a quelli già indicati, potranno eventualmente essere considerati anche: Si tratta naturalmente di un programma puramente indicativo che speriamo si arricchisca di ulteriori proposte su altre possibili aree di approfondimento. Al fine di cominciare a raccogliere idee intorno a queste tematiche, si propone un incontro da tenersi a Milano presso l'Ospedale San Raffaele il giorno 31 Marzo p.v. alle ore 10.30; in tale occasione verranno presentate alcune relazioni sul tema e verranno vagliate altre eventuali proposte. Inoltre, nello spirito delle linee SIA in tema di collaborazione con altre società scientifiche, parteciperanno anche colleghi della Società Italiana Tossicodipendenze (SITD) e dell’Associazione Italiana per lo Studio dei Disturbi di Personalità (AISPD). Chiunque sia interessato all'attività di questo gruppo, è pregato di compilare con i propri dati la scheda di iscrizione allegata. Sarà nostra premura mantenere i contatti in questa fase iniziale e cercare di rendere questa occasione di incontro stimolante e proficua per l’attività della SIA.